Questionario Pre-screening

RIFERIMENTI

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QUESTIONARIO

Età menarca (prime mestruazioni) Gravidanze? NoSì Età prima gravidanza ALLATTAMENTO praticato per più di 6 mesi con almeno un figlio? NoSì Menopausa? (Se Sì indicare l'età di inizio menopausa)NoSì Pillola anticoncezionale? (Se Sì indicare per quanti anni)NoSì Terapia ormonale per gravidanza o menopausa precoce? (Se Sì indicare per quanti anni)NoSì

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FAMILIARITÀ CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Ha casi in famiglia di carcinomi alla mammella?NoSì Altri casi in famiglia? Familiarità per neoplasie alle ovaie? NoSì Familiarità per neoplasie al pancreas? NoSì Altre neoplasie?

STILE DI VITA

Lei fuma?NoSì Fumava e ora ha smesso di fumare?NoSì Beve alcolici?NoSì

INFORMAZIONI GENERALI

La mia abitazione è:Casa indipendente in cittàAppartamento in cittàCasa indipendente in campagnaAppartamento in campagnaAltro Il mio impiego é (impiego attuale o ultimo impiego) Il mio comune di domicio é

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